Переломи човноподібної кістки

normal-x-ray-2
tym-avatar2-3 Статтю підготував:
кандидат медичних наук Тимошенко Сергій Вікторович
Човноподібна кістка – це невелика, проте доволі важлива кістка зап’ястку. Ті, хто її вперше так назвав, розгледіли в ній човник.

Кісточка відіграє значну роль в стабілізації кистьового суглобу та переносі навантажень через його структури. За частотою травми човноподібної кістки розташовуються на другому місці, після переломів променевої кістки. Як правило вона ламається у молодих людей під час занять спортом – удари кулаком по груші «на спір», падіння на руку з її перерозгинанням – пацієнт відчуває характерний хрускіт та значні болі в зап’ястку, що зникають за кілька годин. Біль притупляється, та спортсмен починає активно розробляти зап’ясток. З часом уламки зміщуються, кістка деформується, вкорочується, і починає формувати порушення артикуляції в суглобі, нагадуючи зламану кульку в підшипнику, поступово руйнуючи його. Розвивається артроз кистьового суглоба.

Першочергове завдання пацієнта – зростити перелом що утворився, при цьому ретельно співставити уламки та забезпечити відновлення форми і довжини човноподібної кістки. Необхідно після першої допомоги, у вигляді тимчасової фіксації, охолодження зап’ястку та доступному знеболенні – звернутись у травмпункт.

normal-x-ray-2
Рентгенограма здорового зап`ястку, човноподібна кістка — виділена

04-3

Схематичне зображення перелому човноподібної кістки

Переломи човноподібної кістки складні для діагностики, особливо при відсутності первинного зміщення. Для правильної постановки діагнозу призначають рентгенографію в кількох проекціях, і навіть за відсутності ознак перелому накладають гіпсову шину. На 6-ту добу виконують контрольну рентгенографію, або комп’ютерну томографію – тоді перелом-неведимка проявляється.

fracture-ant-x-ray-2fracture-sag-x-ray-2

В прямій проекції перелом човноподібної кістки діагностувати доволі важко,
в той час як на рентгенограмі у 3/4 проекції — перелом візуалізується краще

При переломах човноподібної кістки без зміщення – можливе консервативне лікування. Кисть, зап’ясток та передпліччя фіксують в гіпсовій (пластиковій) пов’язці на 6-8 тижнів, після чого – повторний огляд та рентгенографія (інколи комп’ютерна томографія), констатація зрощення та реабілітація. Протягом всього періоду лікування – важливо слідкувати за цілісністю пов’язки, щоб вона не зламалась, не розхиталась, та мала гарний вигляд. При консервативному лікування не ускладнених переломів човноподібної кістки її зрощення наступає більш ніж у 90% випадків.

scaphoid-gips-2

Гіпсова іммобілізація при переломах човноподібної кістки без зміщення

Деякі пацієнти, особливо спортсмени, не згідні носити виснажливу пов’язку 2 місяці, та погоджуються на оперативне втручання – фіксацію перелому сучасним гвинтом. В такому випадку подальше лікування можливе без гіпса, рано відновлюючи рухи у зап’ястку. Безперечною перевагою оперативного лікування свіжих переломів є майже 100% гарантія їх зрощення.

Інша справа, коли перелом зі зміщенням. Слід зауважити, що для такої маленької та примхливої до зрощення кістки навіть невелике зміщення має негативне значення. Це вказує на більш складну травму зап’ястку, прогноз щодо спроби консервативного лікування – негативний. Тим більше, що такі переломи нерідко супроводжуються додатковими пошкодженнями зап’ястку, котрі потрібно виявляти прицільно.

Такі переломи необхідно оперувати. В умілих руках операція нескладна, та займає менше 40 хвилин. Може проводитись як під загальним наркозом так і під місцевою анестезією. Її сутність полягає у доступі (частіше з долонної сторони зап’ястку), ретельному співставленні уламків, та фіксації спеціальним гвинтом, видалення якого у майбутньому непотрібне.

twinfix-2osteosynthes-x-ray-2

Спеціально розроблений титановий гвинт для фіксації переломів човноподібної кістки.
Загальний вигляд, та на рентгенограмі після операції

Оперувати також доводиться і застарілі, не ліковані переломи – без операції вони не зростуться, а роками ходити зі зламаною човноподібною кісткою – прямий шлях до деформуючого остеоартрозу кісток зап’ястку, щорічному наростанню больового синдрому, слабкості кисті та обмеженню об’єму рухів, особливо розгинанню в зап’ястку.

При «застарілому» переломі, або як його ще називають «несправжньому суглобі» (псевдоартрозі) човноподібної кістки окрім власне її незрощення, з часом накопичуються й інші зміни, такі як її деформація, вкорочення. Крім того нерідко виникають і трофічні порушення кісткової тканини (так званий асептичний некроз, кістовидна перебудова її фрагментів). Все це потребує ретельної хірургічної корекції – фіксації кістки тим, чи іншим фіксатором (частіше гвинтом), у поєднанні з кістковою пластикою. Невеличкий шматочок кістки беруть з потовщення променевої кістки (сусідньої з човноподібною), або з тазової кістки через невеликий розріз в ділянці шлейки трусів. Цей шматочок, вставлений в зону незрощення, дозволяє відновити форму та довжину човноподібної кістки, а свіжа кісткова тканини додає активних кісткових клітин, готових до регенерації. pseudoarthrosis-x-ray-2
Рентгенограма хворого з псевдоартрозом човноподібної кістки

Операція з приводу несправжнього суглобу (псевдоартрозу) човноподібної кістки дещо складніша, та потребує певних навиків її виконання. Крім того, після такої операції носіння жорсткої гіпсової (пластикової) пов’язки протягом двох місяців є обов’язковою запорукою успіху.

Коли несправжній суглоб (псевдоартроз) супроводжується явищами асептичного некрозу фрагментів човноподібної кістки можливо, та необхідно виконувати кісткову пластику на судинній ніжці, пересаджуючи в зону незрощення не тільки свіжу, але й живу кісткову тканину, підвищуючи там самим шанси на успіх.

Зазвичай після оперативного лікування переломів та несправжніх суглобів (псевдоартрозів) чавноподібної кістки в лікарні потрібно знаходитись протягом однієї доби, та після перев’язки можна йти додому. Вже з перших днів дозволяється користуватись пальцями кисті для побутових потреб, брати в руку до 0,5 кг, працювати за комп’ютером, керувати сучасним автомобілем. Для спортсменів можна продовжувати тренування без навантажень на прооперовану кисть. Після зрощення човноподібної кістки (через 1,5-2,5 місяці) починають делікатну реабілітацію зап’ястку, спочатку відновлюючи амплітуду, а через 1 місяць й силу рухів. Як правило, значні фізичні навантаження на зап’ясток (заняття боксом, віджимання на перекладинах, гребля та великий теніс) протягом найближчих 6-9 місяців після операції не показані.

У статті використані оригінальні іллюстрації та фотографії, а також рентгенограмми з власного архіва автора.

Клиника микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности.